Справочно-информационный портал по медицине
Главная · Новости компаний · Медицинские статьи · Справочник лекарств · Медицинские учреждения · Медицинская литература · Медицинский гороскоп

Ревматологические аспекты стрептококкового тонзиллита

Острый тонзиллит (ангина) - заболевание, которое характеризуется острым воспалением одного или нескольких лимфоидных образований глоточного кольца (чаще небных миндалин) и принадлежит к числу широко распространенных инфекций верхних дыхательных путей.
Наиболее значимым бактериальным возбудителем острого тонзиллита является b-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes). Реже острый тонзиллит вызывают вирусы, стрептококки групп C и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), крайне редко микоплазмы и хламидии .

БГСА передается воздушно-капельным путем. Источниками инфекции являются больные и, реже, бессимптомные носители. Наибольшая заболеваемость отмечается в зимне-весенний период.

Сохраняющаяся высокая частота заболевания, быстрое распространение инфекции (особенно в организованных коллективах с пребыванием людей в стесненных условиях), преимущественное поражение детей в возрасте 5-15 лет и молодых лиц, большие трудопотери, влекущие за собой экономический ущерб, возможность развития серьезных осложнений - это далеко не полный перечень причин, свидетельствующих о том, что проблема БГСА-тонзиллита по-прежнему является актуальной как во врачебном, так и в общемедицинском плане.

Клиническая картина

Инкубационный период при остром стрептококковом тонзиллите составляет от нескольких часов до 2-4 дней. Характерно острое начало с повышением температуры до 37,5-390С, познабливание или озноб, головная боль, общее недомогание, боль в горле, усиливающаяся при глотании; нередко артралгии и миалгии. У детей может быть тошнота, рвота, боли в животе. Развернутая клиническая картина наблюдается, как правило, на 2-е сутки с момента начала заболевания, когда общие симптомы достигают максимальной выраженности. При осмотре выявляется покраснение небных дужек, язычка, задней стенки глотки. Миндалины гиперемированы, отечны, часто с гнойным налетом желтовато-белого цвета. Налет рыхлый, пористый, легко удаляется шпателем с поверхности миндалин без образования кровоточащего дефекта. У всех больных отмечается уплотнение, увеличение и болезненность при пальпации шейных лимфатических узлов на уровне угла нижней челюсти (регионарный лимфаденит). В анализах крови лейкоцитоз (9-12х109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ (иногда до 40-50 мм/ч), появление С-реактивного белка. Длительность периода разгара (без лечения) составляет примерно 5-7 дней. В дальнейшем, при отсутствии осложнений, основные клинические проявления болезни (лихорадка, симптомы интоксикации, воспалительные изменения в миндалинах) быстро исчезают, нормализуется картина периферической крови. Симптомы регионарного лимфаденита могут сохраняться до 10-12 дней.

Диагностика

Диагноз БГСА-тонзиллита должен быть подтвержден микробиологическим исследованием
мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки. При соблюдении правил техники забора образца чувствительность метода достигает 70%, а специфичность - 95-99%. Популярные за рубежом методы экспресс-диагностики антигена БГСА в мазках из зева дают возможность получения ответа через 15-20 мин. В то же время следует подчеркнуть, что культуральный метод не позволяет дифференцировать активную инфекцию от носительства БГСА, а современным экспресс-тестам, несмотря на их высокую специфичность (95-100%), свойственна сравнительно низкая чувствительность (60-80%), т. е. отрицательный результат быстрой диагностики не исключает стрептококковую этиологию заболевания.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика острого БГСА-тонзиллита, основанная только на клинических признаках, нередко представляет собой достаточно трудную задачу даже для опытных врачей. Однако необходимо отметить, что наличие респираторных симптомов (кашель, ринит, охриплость голоса, и др.), а также сопутствующие конъюнктивит, стоматит или диарея более характерны для вирусной этиологии острого тонзиллита.

При остром БГСА-тонзиллите не наблюдаются высыпания на коже и слизистых, в то время как при скарлатине обнаруживаются диффузная кожная эритема, бледнеющая при надавливании. Но наиболее характерными признаками скарлатины являются бледность вокруг рта на фоне общей красноты лица, ярко-красный ("малиновый") язык, симптом Пастиа (темно-красные линии сливающихся петехий на сгибах и в складках кожи), а также обильное шелушение ранее пораженной кожи после снижения температуры.

При локализованной дифтерии ротоглотки налет с миндалин снимается с трудом, не растирается на предметном стекле, не растворяется в воде, а медленно оседает на дно сосуда; после удаления налета отмечается кровоточивость подлежащих тканей.

Ангинозная форма инфекционного мононуклеоза, как правило, начинается с распространенного поражения лимфатических узлов (шейных, затылочных, подмышечных, абдоминальных, паховых); симптоматика тонзиллита развивается на 3-5-й день болезни, при исследовании периферической крови выявляется лейкоцитоз с преобладанием мононуклеаров (до 60-80%).

Ангина Симановского-Плаута-Венсана характеризуется слабо выраженными признаками общей интоксикации и явлениями одностороннего язвенно-некротического тонзиллита, при этом возможно распространение некротического процесса на мягкое и твердое небо, десны, заднюю стенку глотки и гортань.

Острая ревматическая лихорадка

В середине 1980-х годов в США, стране, имевшей наиболее благополучные медико-статистические показатели, разразилась вспышка острой ревматической лихорадки (ОРЛ) сначала среди солдат-новобранцев на военной базе в Сан-Диего (Калифорния), а чуть позже - среди детей в континентальных штатах (Юта, Огайо, Пенсильвания). Причем в большинстве случаев страдали дети из семей, годовой достаток в которых превышал средний по стране (т.е. отдельное жилище, полноценное питание, возможность своевременного получения квалифицированной медицинской помощи). Примечательно, что диагноз ОРЛ в большинстве случаев был поставлен с опозданием. Среди наиболее вероятных причин данной вспышки далеко не последнюю роль сыграл и так называемый "врачебный фактор". Как справедливо отметил G.H. Stollerman , молодые врачи никогда не видели больных с ОРЛ, не предполагали возможности циркуляции стрептококка в школьных коллективах, не имели представления об определяющем профилактическом значении пенициллина и часто вообще не знали, что при тонзиллитах нужно применять антибиотики. Наряду с этим было показано, что в 1/3 случаев ОРЛ являлась следствием БГСА-тонзиллита, протекавшего со стертым клиническим симптомокомплексом (удовлетворительное общее состояние, температура тела нормальная или субфебрильная, небольшое чувство першения в глотке, исчезающее через 1-2 дня), когда большинство больных не обращалось за медицинской помощью, а проводило лечение самостоятельно без применения соответствующих антибиотиков .

Исходя из гипотезы об изменении вирулентности стрептококка, в США были начаты серьезные исследования по идентификации ревматогенных штаммов данного микроорганизма по аналогии с установленными ранее нефритогенными штаммами БГСА.

Имеющиеся данные позволяют вести речь о существовании ревматогенных штаммов БГСА, обладающих рядом определенных свойств. Среди них особое значение имеет наличие в молекулах М-протеина эпитопов, перекрестно реагирующих с различными тканями макроорганизма-хозяина: миозином, синовией, мозгом, сарколеммальной мембраной. Указанные данные подкрепляют концепцию молекулярной мимикрии как основного патогенетического механизма реализации стрептококковой инфекции в ОРЛ за счет того, что образующиеся в ответ на антигены стрептококка антитела реагируют с аутоантигенами хозяина. С другой стороны, М-протеин обладает свойствами суперантигена, индуцирующего эффект аутоиммунитета. Приобретенный аутоиммунный ответ может быть, в свою очередь, усилен последующим инфицированием ревматогенными штаммами, содержащими перекрестно-реактивные эпитопы.

Лечение

Учитывая возможность спонтанного исчезновения клинической симптоматики БГСА-тонзиллита и полного выздоровления без каких-либо осложнений, некоторые врачи при курации таких больных совершенно необоснованно отдают предпочтение местному лечению (полоскание, ингаляции и т. д.) в ущерб системной антибиотикотерапии. Подобный подход представляется совершенно неправильным и даже вредным для больного из-за угрозы развития весьма серьезных последствий. который по противострептококковой активности аналогичен феноксиметилпенициллину и ампициллину, но существенно превосходит их по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью (95%, 50% и 40%, соответственно) и меньшей степенью связывания с сывороточными белками (17%, 80% и 22%, соответственно). При сомнительной комплаентности (исполнительности) больного, а также определенных клинико-эпидемиологических ситуациях целесообразно назначение однократной инъекции бензатин бензилпенициллина.

Представляется целесообразным ограничить использование феноксиметилпенициллина только младшим детским контингентом больных, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии, а также несколько большую комплаентность, контролируемую со стороны родителей, что нельзя сказать о подростках.

Наряду с пенициллинами заслуживает несомненного внимания представитель оральных цефалоспоринов I поколения цефадроксил, высокая эффективность которого в терапии БГСА-тонзиллитов, а также хорошая переносимость подтверждены в многочисленных клинических исследованиях.

При непереносимости b-лактамных антибиотиков целесообразно назначение макролидов (азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, спирамицин, мидекамицин). Наряду с высокой противострептококковой активностью к преимуществам этих препаратов можно отнести способность создавать высокую тканевую концентрацию в очаге инфекции, более короткий (в частности, для азитромицина) курс лечения, хорошую переносимость. Применение эритромицина - первого представителя антибиотиков данного класса - в настоящее время существенно снизилось, поскольку он наиболее часто, по сравнению с другими макролидами, вызывает нежелательные лекарственные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта, обусловленные его стимулирующим действием на моторику желудка и кишечника.

Следует отметить, что в последние годы из Японии и ряда стран Европы все чаще поступают сообщения о нарастании резистентности БГСА к эритромицину и другим макролидам. На примере Финляндии было показано, что эта резистентность является управляемым процессом, т.е. широкая разъяснительная кампания среди врачей в этой стране привела к двукратному снижению потребления макролидов и, как следствие, двукратному уменьшению частоты штаммов БГСА, устойчивых к упомянутым антибиотикам. В то же время в России резистентность БГСА к макролидам составляет 13-17% , и этот факт, несомненно, заслуживает самого серьезного внимания.

Линкосамиды (линкомицин, клиндамицин - Далацин Ц) назначают при БГСА-тонзиллите при непереносимости как b-лактамов, так и макролидов. Широкое применение этих препаратов при данной нозологической форме не рекомендуется. Известно, что при частом применении оральных пенициллинов чувствительность к ним со стороны зеленящих стрептококков, локализующихся в ротовой полости, существенно снижается. Поэтому у данной категории пациентов, среди которых достаточное количество больных с ревматическими пороками сердца, линкосамиды (клиндамицин - Далацин Ц) рассматриваются как препараты первого ряда для профилактики инфекционного эндокардита при выполнении различных стоматологических манипуляций.

При наличии хронического рецидивирующего БГСА-тонзиллита вероятность колонизации очага инфекции микроорганизмами, продуцирующими b-лактамазы, достаточно высока. В этих случаях целесообразно проведение курса лечения ингибиторозащищенными пенициллинами (амоксициллин/клавуланат - амоксиклав, аугментин) или оральными цефалоспоринами II поколения (цефуроксим аксетил), а при непереносимости b-лактамных антибиотиков - линкосамидами (клиндамицин - Далацин Ц) (табл. 2). Указанные антибиотики также рассматриваются как препараты второго ряда в случае безуспешной пенициллинотерапии острого БГСА-тонзиллита (что чаще встречается при использовании феноксиметилпенициллина). Универсальной же схемы, обеспечивающей 100%-ную элиминацию БГСА из носоглотки, в мировой клинической практике не имеется.

Необходимо отметить, что применение тетрациклинов, сульфаниламидов, ко-тримоксазола и хлорамфеникола при БГСА-инфекции глотки в настоящее время не оправдано по причине их низкой эффективности.

11.05.2008 12:23


Другие статьи в рубрике «Ревматология»

При ряде заболеваний, в период восстановления после травм и хирургического вмешательства, а также во время беременности или после родов многим людям требуется носить бандажи или корсеты. Рекомендовать такие изделия обязательно должен врач.

Если раньше болезни позвоночника считались спутниками преклонного возраста, то на сегодняшний день врачи во всем мире отмечают омоложение таких заболеваний, причин для этого масса, начиная от наследственного фактора, заканчивая распространенностью сидячего образа жизни.

кифоз
Когда кифоз позвоночника переходит в более серьезную форму, методом лечения является мануальная терапия, а также специально разработанные упражнения лечебной физкультуры


Маркетинговые исследования в медицине

Медицинский фактМедицинский факт

Энергии дыхательных движений человека за ночь хватит для того, чтобы поднять груз в полтонны на высоту 1,5 метра.

РекламаРеклама

ЛитератураЛитература

Даосская Йога. Алхимия и бессмертие

Лу Куань Юй
После публикации нашей четвертой книги "Тайны китайской медитации" в ее немецком и итальянском переводах, было чрезвычайно приятно узнать от наших западных читателей, практикующих индийскую йогу, что… скачать »

Медицинский гороскопМедицинский гороскоп

28 Март-3 Апрель
Скорпион
Скорпион

Используйте любую подходящую возможность для того, чтобы пополнить запасы внутренней энергии – в последнее время вы тратили их слишком уж щедро. Звезды рекомендуют вам водные процедуры, здоровый сон –… далее »

загрузка...
Главная · Новости компаний · Медицинские статьи · Справочник лекарств · Медицинские учреждения · Медицинская литература · Медицинский гороскоп · О проекте
2008-2010 © www.doktor-med.ru | admin@doktor-med.ru
Справочно-информационный портал по медицине
rss Медицинские новости (RSS)
Медицинские статьи (RSS)